بحران نابرابری سلامت در ایران: از مقایسه منطقه‌ای تا بازتاب مخرب تمرکزگرایی در زاگرس

نصرالله لَشَنی

سلامت، در معنای گسترده‌ی خود، یکی از بنیادی‌ترین شاخص‌های عدالت اجتماعی و توسعه‌ انسانی است. دسترسی برابر به خدمات بهداشتی و درمانی نه فقط یک حق مدنی، بلکه معیار کیفیت حکومت‌داری و اولویت‌های سیاست‌گذاری دولت‌ها به‌شمار می‌رود. در ایران، اگرچه پیشرفت‌هایی در گسترش شبکه‌ بهداشت روستایی و واکسیناسیون حاصل شده است، اما کیفیت خدمات، عدالت در توزیع منابع و توازن منطقه‌ای در وضعیت نگران‌کننده‌ای قرار دارد.

مقایسه‌ شاخص‌های کلیدی سلامت ایران با کشورهای منطقه در سال ۲۰۲۳ نشان می‌دهد که این کشور در اغلب حوزه‌های اصلی بهداشت عمومی از رقبای منطقه‌ای خود عقب‌تر است.

این وضعیت، زمانی معنادارتر می‌شود که به شکاف درون‌ملی در توزیع امکانات درمانی، به‌ویژه میان استان‌های مرکزی و زاگرس‌نشین، توجه کنیم. آنچه در ظاهر ضعف کارایی نظام سلامت است، در واقع بازتابی از تمرکزگرایی تاریخی و تبعیض ساختاری در مدل توسعه‌ی ایران محسوب می‌شود.

جایگاه ایران در شاخص‌های کلیدی سلامت

بر اساس داده‌های بانک جهانی، سازمان جهانی بهداشت و برنامه‌ توسعه‌ی سازمان ملل (UNDP) برای سال ۲۰۲۳، ایران در مقایسه با ترکیه، امارات، عربستان سعودی، اردن، اسرائیل، قطر و کویت در موقعیتی پایین‌تر قرار دارد.

امید به زندگی در بدو تولد در ایران ۷۷.۶ سال است، در حالی که این رقم در ترکیه ۷۷.۲، در امارات ۸۲.۹، در عربستان ۷۸.۷، در اردن ۷۷.۸، در اسرائیل ۸۳.۲، در قطر ۸۲.۳ و در کویت ۸۳.۱ سال گزارش شده است. بدین‌ترتیب، ایران از میانگین کشورهای درحال‌توسعه‌ منطقه عقب‌تر است.

 نرخ مرگ‌ومیر نوزادان در ایران، ۱۴.۳ در هر هزار تولد زنده است. این آمار در ترکیه ۸.۵، در امارات ۳.۲، در عربستان ۶.۵، در اردن ۸.۴، در اسرائیل ۳، در قطر ۳.۵ و در کویت ۳.۲ است. این تفاوت نشانگر ضعف در کیفیت مراقبت‌های دوران بارداری و نوزادی در ایران است.

نرخ مرگ‌ومیر مادران نیز در ایران ۳۹ در هر صد هزار تولد زنده است؛ تقریباً سه برابر ترکیه (۱۴) و چند برابر امارات، قطر، کویت و اسرائیل (۴ تا ۶ در هر صد هزار تولد زنده).

هزینه‌ سلامت به درصدی از تولید ناخالص داخلی در ایران ۷.۴٪ است، مشابه اسرائیل و بالاتر از بسیاری از کشورهای منطقه؛ با این تفاوت که سهم پرداخت مستقیم مردم در ایران حدود ۴۰٪ است، در حالی که در قطر، کویت و امارات این رقم زیر ۱۵٪ است.

پوشش واکسیناسیون کودکان در ایران و اغلب کشورهای منطقه حدود ۹۹٪ است که از معدود شاخص‌های مثبت ایران محسوب می‌شود.

شاخص «بار بیماری‌ها» یا DALYs (سال‌های عمرِ از‌دست‌رفته به‌علت بیماری یا ناتوانی) نشان می‌دهد که مردم یک کشور چه‌مقدار از عمر مفید خود را به دلیل بیماری، ناتوانی یا مرگ زودرس از دست می‌دهند.

در ایران این رقم حدود ۶۵۰۰ سال از دست‌رفته به ازای هر صد هزار نفر است، در حالی که در اسرائیل ۳۰۰۰، در قطر ۴۰۰۰ و در امارات ۴۵۰۰ است.

به‌عبارتی دیگر، سلامت عمومی در ایران به‌طور چشمگیری پایین‌تر است و مردم به‌طور میانگین مدت بیشتری بیمار می‌شوند، زودتر می‌میرند یا با ناتوانی زندگی می‌کنند.

این فاصله می‌تواند ناشی از ضعف در نظام سلامت و پیشگیری، شیوع بیماری‌های مزمن مانند دیابت و بیماری‌های قلبی، آلودگی هوا و محیط، فقر، تغذیه‌ نامناسب و دسترسی ناکافی به درمان‌های باکیفیت باشد.

بر اساس این داده‌ها، همچنین، دسترسی به آب سالم و بهداشت در ایران ۹۸٪ است، در حالی که در امارات، اسرائیل، قطر و کویت ۱۰۰٪ گزارش شده است.

در ایرانِ تخت بیمارستانی به ازای هر هزار نفر ۱.۸ تخت است، پایین‌تر از ترکیه (۲.۵)، عربستان (۲.۶) و اسرائیل (۳). تعداد پزشک به ازای هر هزار نفر نیز ۱.۴ پزشک است، در حالی که در ترکیه ۱.۷، در امارات ۲.۲، در عربستان ۲.۵، در اسرائیل ۳.۵ و در قطر ۲.۸ پزشک وجود دارد.

به‌طور کلی، شاخص «کیفیت و دسترسی به خدمات درمانی» (HAQ Index) برای ایران حدود ۶۵ از ۱۰۰ است، در حالی که ترکیه ۷۵، عربستان ۷۸، قطر ۸۳ و اسرائیل ۸۹ را ثبت کرده‌اند.

 بنابراین، با وجود سهم بالای سلامت در تولید ناخالص داخلی، ایران نتوانسته کارایی، عدالت و کیفیت خدمات درمانی را به سطح کشورهای هم‌تراز منطقه‌ای برساند.

 شکاف درون‌ملی؛ نابرابری سلامت در زاگرس

اما بحران سلامت در ایران فقط در سطح منطقه‌ای قابل درک نیست. توزیع نابرابر خدمات در درون کشور نشان می‌دهد که حتی شاخص‌های ملی نیز میانگین‌هایی گمراه‌کننده‌اند.

بر پایه‌ داده‌های وزارت بهداشت و مرکز آمار (۱۴۰۱–۱۴۰۲)، سرانه‌ تخت بیمارستانی در لرستان و ایلام به‌ترتیب ۱.۳ و ۱.۲ تخت است، در حالی که در تهران ۳.۲ تخت وجود دارد.

نسبت پزشک عمومی به جمعیت در کهگیلویه‌وبویراحمد ۰.۸ در هزار نفر است، در برابر ۴.۲ در تهران.

 اما نرخ مرگ‌ومیر مادران باردار در ایلام ۲۹ مورد در هر صد هزار تولد زنده است کە این رقم تقریباً سه برابر میانگین ملی ایران است.

در شاخصی دیگر، درصد خانوارهای فاقد بیمه در لرستان ۱۷٪ است، در حالی که در تهران کمتر از ۵٪ اعلام شدە است.

میانگین فاصله‌ زمانی تا نزدیک‌ترین مرکز درمانی تخصصی در شهرستان‌های الیگودرز، بدره و سی‌سخت بیش از ۶۰ دقیقه است، اما این فاصلە زمانی در اصفهان کمتر از ۱۵ دقیقه است.

شاخص امید به زندگی در زاگرس حدود ۷۲ تا ۷۴ سال است، در حالی که در استان‌های مرکزی ۷۷ تا ۷۸ سال گزارش شده است و این شکاف معادل ۴ تا ۵ سال می باشد.

همچنین، در استان‌های لرستان و کهگیلویه‌ و بویراحمد حدود ۳۵ تا ۴۰ درصد کودکان زیر پنج سال دچار سوءتغذیه‌اند. این شاخص در تهران و یزد ۱۰ درصد است.

زاگرس دومین پهنه‌ بحرانی سلامت پس از سیستان و بلوچستان است، با این تفاوت که فقر در این منطقه نه ناشی از کمبود منابع طبیعی، بلکه از ناکارآمدی سیاست‌های توسعه‌ای و توزیع ناعادلانه‌ی سرمایه‌ی عمومی سرچشمه می‌گیرد.

 سلامت به‌مثابه نابرابری ساختاری

نابرابری سلامت در ایران را نمی‌توان صرفاً به کمبود بودجه یا ضعف اجرایی نسبت داد. این پدیده ریشه در ساختار تمرکزگرای توسعه دارد. به تعبیر گونار میردال،

توسعه‌ ایران از نوع تجمعی در مرکز و تخلیه‌ پیرامون است؛ پایتخت، منابع انسانی و مالی را جذب می‌کند و مناطق پیرامونی به تدریج از ظرفیت‌های حیاتی تهی می‌شوند.

 از دیدگاه آمارتیا سن، سلامت صرفاً کالایی رفاهی نیست بلکه «قابلیت زیستن» است. زمانیکە دولت شرایط اجتماعی لازم برای سلامت را در مناطق پیرامونی فراهم نمی‌کند، در واقع از مردم آن مناطق قابلیت زیستن سالم را سلب کرده است؛ و این نابرابری در سلامت، یعنی نابرابری در انسان‌بودگی. از نظر حکومت مرکزی مردم زاگرس و سیستان‌وبلوچستان از انسان‌بودگی کمتری برخوردارند.

در چارچوب نظریه‌ مایکل تودارو درباره‌ توسعه‌ نامتوازن، وضعیت زاگرس نمونه‌ای از فقر ساختاری است: فقر نه به دلیل تنبلی مردم، بلکه نتیجه‌ نهادهای ناکارآمد و تمرکز قدرت تصمیم‌گیری.

حتی در سال ۱۴۰۳، با وجود رشد بودجه‌ سلامت، سهم استان‌های زاگرسی از پروژه‌های عمرانی درمانی کمتر از ۶٪ بود، در حالی که بیش از ۱۰٪ جمعیت کشور را تشکیل می‌دهند.

 این نابرابری‌ها پیامدهای اجتماعی و استراتژیک گسترده‌ای دارد: مهاجرت پزشکان بومی، فرسایش سرمایه‌ اجتماعی و تعمیق احساس بی‌عدالتی.

طبق گزارش‌های رسمی، حدود ۳۵٪ از پزشکان بومی لرستان و ایلام برای اشتغال به استان‌های مرکزی مهاجرت کرده‌اند؛ چرخه‌ای که نابرابری را بازتولید می‌کند.

سلامت به‌مثابه عدالت

آنچه از تحلیل داده‌ها و ساختارها برمی‌آید این است که مسئله‌ سلامت در ایران نه فنی، بلکه سیاسی و ساختاری است. در حالی که ایران بخش قابل‌توجهی از تولید ناخالص داخلی خود را صرف سلامت می‌کند، ضعف مدیریت، تمرکزگرایی اداری و نابرابری در توزیع امکانات، بخش عمده‌ی این سرمایه را از اثرگذاری بازمی‌دارد.

زاگرس، به‌عنوان یکی از مناطق تاریخی و فرهنگی ایران، امروز تصویر فشرده‌ای از الگوی توسعه‌ ناعادلانه کشور است؛ الگویی که در آن مرکز از امکانات انباشته می‌شود و پیرامون به تدریج از حقوق بنیادین خود تهی می‌گردد.

 برای اصلاح این روند، راه‌حل‌های فنی کافی نیست. آنچه نیاز است، تمرکززدایی واقعی در نظام سلامت، واگذاری اختیارات بودجه‌ای به استان‌ها، جذب نیروی انسانی بومی، و طراحی سیاست‌هایی مبتنی بر عدالت منطقه‌ای است.

سلامت را باید نه به‌عنوان خدمت دولتی، بلکه به‌مثابه‌ حق برابر و نشانه‌ کرامت انسانی فهم کرد. در غیر این صورت، هرگونه اصلاح در نظام سلامت صرفاً ترمیم ظاهری بر پیکر تبعیضی خواهد بود که ریشه در ساختار توسعه دارد.

---

منابع:

World Bank, World Development Indicators (2024)

WHO, Global Health Observatory Data Repository

UNDP, Human Development Report (2024)

OECD, Health Data (2023)

World Health Organization, Health Statistics Country Profiles

مرکز آمار ایران و وزارت بهداشت (۱۴۰۱–۱۴۰۲)

مرکز پایش رفاه اجتماعی (۱۴۰۲)

انستیتو تحقیقات تغذیه ایران (۱۴۰۱)