جهش قیمت و کمبود دارو، دسترسی بیماران به درمان را در ایران دشوارتر کردە است

زریان خالدی

در ایران دارو صرفا یک کالای گران بە شمار نمی رود بلکە عملا به کالایی کمیاب و طبقاتی تبدیل شده است. بیمار ممکن است نسخه در دست، از داروخانه‌ای به داروخانه دیگر برود و سرانجام نه با دارو، بلکه با پیشنهاد تعویض برند، نصف‌کردن دز دارو، خرید آزاد یا صبرکردن بازگردد. این وضعیت در ماه‌های پس از دی ۱۴۰۴ شدت بیشتری گرفتە و در بهار و تابستان ۱۴۰۵ به ترکیبی از جهش قیمت، اختلال عرضه و فرسایش بیمه‌ها بدل شد.

گزارش‌های منتشر شدە از بازار دارو حاکی از تغییر قیمت حدود پنج‌هزار قلم دارو و افزایش برخی اقلام تا ۳۸۰ درصد است. این رقم میانگین بازار نیست، اما برای فهم دامنه شوک مهم است.

در گزارش دیگری، رئیس انجمن داروسازان خراسان رضوی از افزایش ۲۰ تا ۴۰۰ درصدی برخی داروها و کمبود اقلام مربوط به بیماران سرطانی، ام‌اس، دیالیز، پیوند، هموفیلی، قلبی، تنفسی و روان‌پزشکی سخن گفته است.

پشت این اعداد، چیزی بیش از تورم عادی جریان دارد. دارو در ایران زنجیره‌ای چندلایه، یعنی ماده مؤثره و مواد جانبی، بسته‌بندی، ماشین‌آلات، حمل‌ونقل، ترخیص، سرمایه در گردش، تولید، پخش، داروخانه و در پایان بیمه و بیمار است.

هرجا ارز گران‌تر، پرداخت دیرتر یا تصمیم سیاست‌گذار بی‌ثبات‌تر شود، فشار به لایه بعدی منتقل می‌شود. افزایش نرخ ارز فقط قیمت ماده اولیه را بالا نمی‌برد، هزینه تعمیر تجهیزات، قطعات، کاغذ و شیشه و آلومینیوم بسته‌بندی، حمل‌ونقل، انرژی و تأمین مالی را هم بالا می‌کشد.

کارخانه‌ای که باید مواد اولیه را نقد بخرد، اما طلبش از بیمه و دولت ماه‌ها بعد پرداخت می‌شود، عملاً برای ادامه تولید به وام گران، فروش دارایی یا کاهش موجودی متوسل می‌شود.

حذف ارز ترجیحی در این میان هم بازتوزیع ریسک از دولت به بیمار بود. منطق رسمی می‌گفت یارانه باید از واردکننده به بیمه و مصرف‌کننده منتقل شود تا رانت ارزی کاهش یابد و قیمت واقعی دارو از مسیر بیمه جبران شود.

اما تجربه طرح دارویار نشان داد که اگر منابع بیمه‌ای کافی، به‌موقع و متناسب با رشد هزینه‌ها تأمین نشود، یارانه حذف نشده است، بلکە صرفا شکل آن تغییر یافتە و از حمایت عمومی به بدهی بیمار تبدیل شده است.

گزارش مجلس درباره اجرای دارویار از افزایش ۱۱۰ درصدی هزینه تأمین دارو سخن گفته بود و متخصصان هشدار داده بودند که حذف ارز بدون ردیف مالی تضمین‌شده می‌تواند زنجیره تولید و توزیع را مختل کند.

به همین دلیل، نسبت‌دادن تمام بحران به تحریم یا جنگ، ناقص است؛ همان‌طور که انداختن همه تقصیر بر حذف ارز ترجیحی نیز ساده‌سازی است. تحریم انتقال پول، بیمه کشتیرانی، دسترسی به بانک و تأمین برخی مواد و تجهیزات را دشوار می‌کند.

جنگ و اختلال مسیرهای دریایی و هوایی نیز هزینه و زمان حمل را بالا می‌برد و موجودی احتیاطی را کاهش می‌دهد.

گزارش بی‌بی‌سی فارسی از تأثیر اختلال در تنگه هرمز و حمل‌ونقل هوایی بر زنجیره تأمین دارو پس از جنگ خبر داده است. اما تحریم و جنگ بر بستری اثر می‌گذارند که پیشاپیش با بی‌ثباتی ارزی، بدهی بیمه‌ها، قیمت‌گذاری اداری و تصمیم‌های دیرهنگام فرسوده شده است. بحران خارجی، ضعف داخلی را ایجاد نکرد؛ آن را عریان‌تر کرد.

از دی ۱۴۰۳ که بحث تغییر نرخ ارز دارو و تجهیزات پزشکی در بودجه ۱۴۰۴ جدی شد، بازار با انتظار افزایش قیمت مواجه بود. گزارش‌های آن زمان از رشد ۵۰ تا ۱۰۰ درصدی برخی اقلام و احتمال چندبرابرشدن قیمت تجهیزات پس از تبدیل نرخ ۴۲۰۰ تومانی به نرخ بالاتر حکایت داشت.

در ۱۴۰۵، شرکت‌های دارویی و تولیدکنندگان مواد اولیه در اطلاعیه‌های کدال افزایش‌های ۵۳ تا ۹۱ درصدی را برای برخی محصولات اعلام کردند. این ارقام نرخ فروش شرکت‌هاست، نه الزاماً افزایش قیمت هر نسخه برای بیمار، اما نشان می‌دهد شوک هزینه در سمت تولید، واقعی بوده است.

سخنگوی سازمان غذا و دارو نیز میانگین اصلاح قیمت داروها را ۴۸ درصد اعلام کرد؛ تغییر واژه از افزایش به اصلاح، چیزی از اثر آن بر سفره بیمار کم نمی‌کند.

نمونه انسولین به‌خوبی سازوکار این انتقال را نشان می‌دهد. در مقایسه دو فیش یکسان از انسولین نوومیکس فلکس‌پن در یک داروخانه تبریز، پرداخت بیمار برای ۱۵ قلم از ۱۵۹ هزار و ۲۵۰ تومان در اواسط اردیبهشت به سه میلیون و ۹۰۹ هزار و ۲۵۰ تومان در هشتم تیر رسید. این افزایش حدود ۲۴ برابر بود.

در همان مقایسه، سهم ثبت‌شده بیمه و سهم بیمار ثابت مانده بود، درحالی‌که قیمت کل اقلام حدود ۳۸.۷ درصد افزایش یافته بود. این یعنی بیمه در برگه حضور دارد، اما وقتی سقف تعهدش با قیمت واقعی حرکت نمی‌کند، نقش آن به یک عدد اداری تقلیل می‌یابد.

درباره متفورمین و داروهای قلبی نیز گزارش‌های میدانی از نزدیک‌شدن قیمت برخی بسته‌ها به چندصد هزار تومان و دشواری یافتن وارفارین پس از جنگ منتشر شده است.

این ارقام را نمی‌توان به کل بازار تعمیم داد، زیرا قیمت دارو به برند، شکل دارویی، پوشش بیمه و تاریخ خرید وابسته است. اما همین ناهمگونی خود بخشی از بحران است. بیمار با چند بازار موازی از جمله داروی بیمه‌ای، آزاد، وارداتی، کم‌یاب و گاهی بازار غیررسمی مواجه است.

سهم بیمار از هزینه درمان در چنین بازاری فقط مبلغ روی فاکتور نیست. بیمار هزینه رفت‌وآمد برای یافتن دارو، جست‌وجوی چندین داروخانه، خرید برند جایگزین، آزمایش دوباره، وقت از دست‌رفته و گاه هزینه عوارض ناشی از قطع درمان را هم می‌پردازد.

برای خانواده کم‌درآمد، داروی بیماری مزمن مانند اجاره‌ای است که هر ماه باید پرداخت شود؛ حذفش ممکن است امروز پول ذخیره کند، اما فردا هزینه بستری و ناتوانی را چند برابر خواهد کرد.

پژوهش ملی منتشرشده در سال ۲۰۲۶ درباره استطاعت خرید دارو در ایران نیز با روش سازمان جهانی بهداشت، مسئله را به‌عنوان رابطه‌ای میان قیمت، درآمد و پرداخت از جیب بررسی کرده است. پژوهش دیگری درباره هزینه‌های فاجعه‌بار سلامت نشان می‌دهد هزینه دارو در ایران می‌تواند سهم مهمی در سوق‌دادن خانوارها به مخارج کمرشکن درمان داشته باشد.

اقتصاد سیاسی بحران در این نقطه روشن می‌شود، دولت از یک‌سو قیمت را اداری نگه می‌دارد تا نارضایتی فوری مهار شود و از سوی دیگر منابع لازم برای جبران تفاوت قیمت را کامل و منظم نمی‌پردازد.

تولیدکننده نمی‌تواند با قیمت تثبیت‌شده هزینه متغیرش را پوشش دهد؛ داروخانه با طلب‌های معوق و حاشیه سود فشرده، توان نگهداری موجودی ندارد، بیمار نیز با بیمه‌ای مواجه است که دیر یا ناقص پرداخت می‌کند.

نتیجه، زنجیره‌ای است که هر بازیگری برای بقا، بخشی از بحران را به دیگری منتقل می‌کند. در چنین وضعی، کمبود محصول سیاستی است که هزینه بی‌ثباتی را به پایین‌ترین حلقه، یعنی بیمار، هل می‌دهد.

وقتی داروی رسمی پیدا نمی‌شود، بازار غیررسمی رشد می‌کند. گزارش‌هایی از حرکت بیماران به سوی فروشندگان غیرمجاز، داروهای تقلبی و شبکه‌های غیررسمی منتشر شده و برخی فعالان صنعت دارو مشکل اصلی را نه فقط کمبود ارز، بلکه بی‌ثباتی تصمیم‌گیری و نبود هماهنگی در اجرا دانسته‌اند.

اینجا تحریم و احتکار و قاچاق به هم می‌رسند. بیماری که نمی‌تواند منتظر تخصیص ارز یا پاسخ بیمه بماند، به کانالی پناه می‌برد که ممکن است داروی تاریخ‌گذشته، تقلبی یا نگهداری‌شده در شرایط نامناسب عرضه کند.

کیفیت نیز در همین مسیر طبقاتی می‌شود. بیمار برخوردار ممکن است داروی خارجی یا برند گران‌تر را از بازار آزاد تهیه کند، اما بیمار فقیر میان داروی داخلی، نمونه وارداتی کمیاب، نسخه جایگزین و قطع درمان انتخاب می‌کند.

این بحث نباید به تحقیر تولید داخلی یا تقدیس هر محصول خارجی تبدیل شود؛ کیفیت دارو به ماده مؤثره، کنترل تولید، پایداری، زنجیره سرد، نظارت و پایبندی بیمار وابسته است. مسئله این است که کمبود و بی‌اعتمادی، انتخاب درمانی را از پزشک و بیمار می‌گیرد و به توان پرداخت وابسته می‌کند.

راه‌حل نیز با شعار خودکفایی یا آزادسازی کامل قیمت پیدا نمی‌شود. خودکفایی بدون شفافیت، رقابت و کنترل کیفیت می‌تواند به انحصار داخلی تبدیل شود. آزادسازی بدون بیمه فراگیر هم دارو را از حق عمومی به کالای لوکس بدل می‌کند.

از همین رو لازم است کە نخست تأمین مالی بیمه‌ها از وعده بودجه‌ای به پرداخت قطعی و قابل پیگیری تبدیل شود.

دوم، قیمت‌گذاری لازم است هزینه واقعی تولید و توان پرداخت بیمار را هم‌زمان ببیند و برای داروهای حیاتی، یارانه مستقیماً و هوشمند به بیمار برسد.

سوم، ذخیره راهبردی مواد اولیه و داروهای حیاتی باید با داده عمومی، نظارت مستقل و گزارش منظم اداره شود.

چهارم، بدهی بیمه‌ها و دولت به تولیدکننده و داروخانه نباید ابزار پنهان‌کردن کسری بودجه باشد.

پنجم، اطلاعات کمبود، موجودی و قیمت باید عمومی و قابل راستی‌آزمایی باشد؛ ابهام، سوخت بازار سیاه است.

بحران دارو در ایران را نمی‌توان با فهرست‌کردن مقصران فهمید. حذف ارز ترجیحی جرقه مهمی بود، اما انفجار از انباشت تورم، تحریم، جنگ، بدهی، انحصار، سیاست‌گذاری متناقض و ضعف بیمه‌ها ساخته شد.

از دی تا تابستان ۱۴۰۵، بیمار فقط گران‌ترشدن دارو را تجربه نکرد، بلکه بدنش به محل تسویه‌حساب سیاست‌های اقتصادی تبدیل شد. دارو در این معنا آینه اقتصاد سیاسی ایران است یعنی چیزی که می‌بایست حق باشد، به امتیاز تبدیل شده و چیزی که لازم است عمومی باشد، در قفسه‌های خالی و فاکتورهای غیرقابل‌پرداخت خصوصی شده است.